Обзор
За лекарствами от гриппа мы бегаем в аптеку, как в супермаркет за хлебом. Но вот антибиотики без назначения врача не покупаем, хотя рецепт на них тоже не требуется. Когда-то пенициллином победили сифилис, гангрену и сепсис, а его современные аналоги почему-то убивают печень, снижают иммунитет и вызывают дисбактериоз всего тела. За открытие антибиотиков дали Нобелевскую премию, а за их назначение современным врачам порой грозят расправой. Раньше антибиотики добавляли в губную помаду, а теперь — в куриные тушки. Где логика?
Антибиотики — такая «разношерстная» и многообразная группа препаратов, что разрешить все противоречия сложно. Но кое-что прояснить необходимо, особенно в свете надвигающейся на человечество угрозы кокков, спирохет, бацилл и прочих одноклеточных «миазмов».
Первый же парадокс антибиотиков — в их названии. Его предложил в 1942 году микробиолог Зельман Ваксман и явно погорячился, так как дословно с греческого это переводится как «против жизни». На самом же деле антибиотики — это оружие против жизни микробной и во имя жизни человеческой. Терминологические трудности сохранились до сих пор. Изначально к классу антибиотиков относили средства, уничтожающие бактерий (прокариот), затем добавились лекарства от простейших (одноклеточных эукариот), позже — противогрибковые препараты, теперь существуют даже противоопухолевые антибиотики. А вот противовирусные лекарства всегда стояли особняком. На вирусы антибиотики не действуют.
- Традиционно антибиотиками называли только средства природного происхождения. Поэтому первым антибиотиком в историю вошел пенициллин. На самом деле, значительно раньше в медицине стали применять другой антибактериальный препарат. Это краситель, синтезированный в 1908 году, — красный стрептоцид. 24 года им красили ткани, и только в 1932 году немец Герхард Домагк вылечил с его помощью группу зараженных стрептококком лабораторных мышей. За это ему позже была присуждена Нобелевская премия.
Сейчас от термина антибиотики постепенно отказываются и чаще используют понятие «антимикробные химиотерапевтические средства». Антибиотики останавливают размножение или убивают бактерии, но не влияют на жизнедеятельность нормальных клеток человека. Избирательность действия — их главная особенность. Антибиотики можно пить, есть, колоть и мазать — главное делать это с умом.
4 типа действия антибиотиков
Мишенями, на которые в бактериальной клетке действуют современные антибиотики, являются: клеточная стенка, цитоплазматическая мембрана, рибосомы и ядерное вещество, - 4 структуры и 4 основных механизма действия.
Бактерия окружена плотной клеточной стенкой, как скорлупой. Чтобы увеличиваться в размерах клетке постоянно приходится ремоделировать свою оболочку. Большая часть антибиотиков: пенициллины и цефалоспорины, монобактамы и карбопенемы блокируют работу фермента, который собирает клеточную стенку из «кирпичей» пептидогликана. С трещиной в «скорлупе» бактерия жить не может и разрушается. В человеческих клетках пептидогликана нет, поэтому даже большие дозы антибиотиков этой группы для них безвредны.
- В 1884 году датский микробиолог Ганс Грам попытался покрасить бактерий, чтобы лучше рассмотреть их под микроскопом. Часть микробов получилась сине-фиолетовыми, а часть — розово-красными. Синих стали называть грамположительными — грам(+), красных — грамотрицательными грам(-). Отличаются они по строению клеточной стенки — более прочная оболочка у отрицательных бактерий — поэтому в разной степени уязвимы для антибиотиков.
Под клеточной стенкой у бактерий и болезнетворных грибов расположена тонкая и эластичная цитоплазматическая мембрана. Узкий круг антибиотиков — полимиксины и полиены (противогрибковые антибиотики) точечно повреждают мембрану. Через дырки часть полезных веществ вытекает наружу и клетка погибает.
Синтез строительного материала — белка — осуществляется на рибосомах внутри клетки. Антибиотики: аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и левомицетин нарушают синтез белка на бактериальных рибосомах, при этом на человеческие рибосомы не действуют. Лишенная строительного материала бактерия либо гибнет, либо останавливает свое развитие в присутствии антибиотика.
Синтетические препараты триметоприм, фторхинолоны, нитрофураны, а также природный рифампицин способны нарушать образование РНК и ДНК. Синтез нуклеиновых кислот значительно отличаются у человека и бактерий, чем обеспечивается специфичность действия лекарств. У противоопухолевых антибиотиков тот же механизм действия, однако они уже далеко не так специфичны и повреждают нуклеиновые кислоты не только в бактериях, но и в ядрах остальных клеток организма.
Узкий и широкий спектр
В зависимости от механизма действия, антибиотики принято делить на препараты широкого и узкого спектра. К антибиотикам широкого спектра действия традиционно относятся те лекарственные средства, которые действуют на грамположительные и на грамотрицательные бактерии. Антибиотики узкого спектра активны, обычно, только против грамотрицательных микробов. Такое деление помогало врачам подобрать антибиотик, исходя из того, что, инфекции дыхательных путей чаще вызывают грам(+) бактерии, мочеполовые инфекции — грам(-), инфекции полости рта — те и другие и так далее. Сейчас деление антибиотиков по спектру действия постепенно теряет свою актуальность, так как для выбора оптимального препарата широко доступны более точные — лабораторные методы.
- При некоторых заболеваниях проводят бактериальный посев биологического материала (мазок, кровь, моча, отделяемое раны и др.) с определением чувствительности к антибиотикам. У данного метода есть технические ограничения по времени — анализ занимает от нескольких дней до недели. Оставить инфекцию без лечения нельзя, и при первом обращении врач назначает антибиотик эмпирически. Существуют международные и российские рекомендации по выбору антибиотика в зависимости от локализации инфекции. Кроме того, врач всегда учитывает последние данные по антибиотикочувствительности бактерий в конкретном регионе. Когда результат анализа готов, первый антибиотик можно заменить на более эффективный.
Есть миф, что антибиотики широкого спектра более эффективные и одновременно более токсичные. Поэтому люди предпочитают от легких болезней лечиться препаратами узкого спектра, а если прихватило «по взрослому» — больше доверяют антибиотикам широкого спектра действия. На самом деле, сила действия антибиотика и его вредность не зависят от широты спектра. На эффективность и безопасность лечения влияют только доза, длительность курса, а главное — точность выбора. Если врач правильно попал с назначением, то уже на 2-3 день лечения вы должны почувствовать улучшение, независимо от того, широкий или узкий спектр имеет прописанный антимикробный препарат. Если улучшения нет, антибиотик меняют.
Мнение, что антибиотики узкого спектра обходят стороной полезную микрофлору, а широкого спектра — косят всех микробов без разбора, тоже заблуждение. Среди «хороших» встречаются как грамм(+), так и грамм(-) бактерии, поэтому лечение любыми антибиотиками в какой-то мере подавляет активность нормальной микрофлоры организма. Другой вопрос, что этот побочный эффект сильно переоценивают, а рекомендации после них что-то где-то восстанавливать наибольшее значение имеют для аптечного бизнеса.
Чувствительность и резистентность
Антибиотики обладают высокой специфичностью — в этом их сила и слабость одновременно. С одной стороны, антибиотики бьют точно в цель: повреждают только бактериальные клетки и не влияют на все остальные. С другой стороны, против точечных ударов микробы быстро находят защиту. За 70-80 лет применения антимикробных средств огромное количество бактерий выработали устойчивость к ним: поменяли структуру уязвимых белков в клеточной стенке, научились разрушать и даже использовать в пищу антибактериальные вещества.
Эволюция в направлении выработки резистентности (устойчивости) к антибиотикам в микробном мире идет непрерывно и с колоссальной скоростью. Жизнь бактерии длится около 20-30 минут и завершается делением. Считается, что в среднем уже в десятом поколении бактериальной колонии, на которую действует антибиотик, могут появится нечувствительные к нему мутанты.
Наиболее опасны мутанты, которые вырабатывают устойчивость сразу ко многим антибиотикам. Это чаще всего происходит в больничных отделениях, где находятся люди с инфекциями и ослабленным иммунитетом. Устойчивые внутрибольничные супербактерии вызывают тяжелейшие заболевания, против которых современная медицина оказывается бессильной. Парадокс в том, что еще 40-50 лет назад людей, погибающих сегодня от мультирезистентных бактерий можно было легко спасти простым пенициллином.
- Анна Миллер — женщина, которая вошла в историю как одна из первых испытателей пенициллина. В 1942 году ей, умирающей от стрептококкового сепсиса, по знакомству ввели экспериментальный препарат — пенициллин, который вернул её к жизни. Доза антибиотика для Анны Миллер составляла менее 4,5 тысяч единиц в сутки. Современная эффективная доза пенициллина составляет от 250 тысяч до 60 миллионов единиц в сутки, а для лечения сепсиса требуется комбинация из нескольких антибиотиков.
Мониторинг за выработкой устойчивости в мире бактерий ведется во всем мире. ВОЗ опубликовала «чертову дюжину» - список из 12 бактерий, которые представляют особую опасность. Среди них: синегнойная, кишечная и гемофильная палочки, клебсиелла, сальмонелла, золотистый стафилококк, пневмококк, гонококк и другие. Помимо тяжелых, но к счастью редких внутрибольничных инфекций, они вызывают такие известные болезни, как: цистит, ангину, гонорею, пневмонию, синусит, менингит и др.
- Существует понятие — антибиотики резерва. Это неприкасаемый запас наиболее эффективных препаратов, к которым пока чувствительны даже самые изворотливые бактерии. Эти препараты должны использоваться только в случае крайней необходимости и в самую последнюю очередь. На антибиотики резерва искусственно завышается цена, чтобы ограничить их бесконтрольный прием. Однако эта мера не работает, если человек выбирает лекарства самостоятельно и пользуется принципом: чем дороже — тем круче!
Способ противостоять микробной угрозе в научном мире — это поиск и синтез новых антибиотиков или модернизация старых. До недавнего времени в этой области были сосредоточены основные силы мировых фармацевтических гигантов и российских производителей. Однако создание нового препарата и выпуск его на рынок — это очень длительный и дорогостоящий процесс. Об этом мы писали в статье: «Как тестируют лекарства». В то же время прибыль от продажи антибиотиков относительно невелика: курсовая доза стоит недорого, сам препарат используется только несколько дней и с годами быстро теряет свою эффективность. Сейчас количество разработчиков новых антибиотиков сократилось в разы.
Второй путь борьбы с резистентностью бактерий — рациональное использование антибиотиков. Именно поэтому контроль за применением антимикробных препаратов должен осуществлять врач, а каждый из нас должен соблюдать правила приема, так как от этого зависит эффективность лечения и вероятность вырастить мутанта.
Частые ошибки при приеме антибиотиков
Чтобы лечение антибиотиками было успешным, нужно создать определенную концентрацию препарата в очаге инфекции и поддерживать ее на должном уровне до тех пор, пока все микробы не погибнут. При несоблюдении этого условия создаются идеальные условия для появления резистентных штаммов бактерий: малые концентрации антибиотика не убивают их, а заставляют приспосабливаться, вырабатывая устойчивость. Правила лечения антибиотиками просты: соблюдать дозу и режим приема. Однако именно здесь совершается больше всего ошибок.
- Трехразовый прием, это значит — каждые 8 часов. Если вы принимаете таблетку на завтрак, обед и ужин, а ночью делаете долгий перерыв, концентрация антибиотика падает ниже эффективной. Двухразовый прием — каждые 12 часов. Один раз в день, это строго — раз в 24 часа, а не 6-го ноября вечером и 7-го — утром.
- Лечение нельзя прерывать раньше времени, как только полегчает. Не уничтоженные до конца микробы вызовут рецидив болезни, и почти наверняка потеряют чувствительность к тому антибиотику, которым вы лечились. Обычно курс антибиотикотерапии длится 5-7 дней, реже — 3-10-14 и более суток.
- Расчет дозы антибиотика иногда бывает нетривиальной задачей, особенно при лечении детей, если препарат в виде порошка для приготовления суспензии. Очень внимательно считайте и пересчитывайте дозу по инструкции, не путайте суточную и разовую дозу. В идеале врач должен подробно расписать сколько мерных делений, ложек, половинок, четвертинок таблеток и прочих условных единиц вы должны принимать за один раз и за сутки, а не просто ограничиться стандартными миллиграммами и миллилитрами.
10 полезных фактов
Антибиотики — это разнообразная группа, вмещающая препараты абсолютно разного химического строения, отличающиеся по своим свойствам, механизму действия и происхождению. Поэтому внимательно изучайте инструкцию, чтобы учесть все особенности. Антибиотики — капризные препараты.
1. Пенициллины, тетрациклины и рифампицин снижают эффективность гормональной контрацепции. Во время лечения нужно подстраховываться.
2. Пенициллины и цефалоспорины повышают риск кровотечения у людей, длительно принимающих кроверазжижающие средства, в том числе препараты аспирина (Тромбо АСС, Кардиомагнил и др.) и клопидогрел (Плавикс, Зилт и др.).
3. Многие антибиотики несовместимы с приемом пищи, поэтому их нужно принимать натощак: за 1 час до или через 2 часа после еды. Некоторые, наоборот, пьют во время или сразу после еды.
4. При лечении фуразолидоном большое количество сыра, пива, вина, фасоли, копченостей, шоколада и кофе могут вызвать резкое повышение давления.
5. Несовместимы с алкоголем эритромицин, изониазид, циклосерин, метронидазол, фуразолидон и некоторые другие антибиотики.
6. Фторхинолоны, сульфаниламиды, тетрациклины повышают чувствительность кожи к солнечному свету. Поэтому во время лечения этими препаратами в летнее время нужна дополнительная защита от солнечных ожогов.
7. Тетрациклиновые антибиотики несовместимы с минеральными комплексами и БАД, которые содержат железо, магний кальций и их соли.
8. Не принимайте один и тот же антибиотик несколько раз подряд, даже если он вам когда-то хорошо помог, - это повышает вероятность резистентности к лечению. Если уже лечились антимикробными препаратами в последние 3-6 месяцев, предупредите об этом врача.
9. Многие антибиотики противопоказаны женщинам в интересном положении, особенно на ранних сроках. Если есть вероятность беременности — используйте тест перед началом лечения.
10. Для людей с хроническими болезнями почек, печени, ЛОР-органов и сахарным диабетом существуют ограничения в приеме антибиотиков, которые нужно обязательно обсудить с врачом.
Мифы и правда о побочных действиях
Тяжелые побочные эффекты антибиотиков наблюдаются обычно при лечении высокими дозами или при длительном применении препаратов, особенно в виде инъекций. Так бывает в больницах, у людей с опасными инфекционными заболеваниями. Вредность антибиотиков в обычной жизни сильно преувеличена. Неблагоприятные эффекты от 5-10-дневных курсов антибиотиков в обычных терапевтических дозах встречаются нечасто.
Наиболее распространенное осложнение от приема антибиотиков — аллергия. Склонность к аллергии на антибиотики наследуется, но не связана с аллергией на пыльцу или пищевые продукты. Самые быстрые и опасные аллергические реакции возникают при инъекционном введении антибиотиков. Поэтому колоть антибиотики лучше в медицинском учреждении под контролем врача, а не дома. Самое частое проявление аллергии на таблетки или мази — крапивница.
Самый известный в широких кругах побочный эффект антибиотиков — дисбактериоз. Однако мнение, что антибиотики вредят нормальной микрофлоре, — верное лишь отчасти. Полезные микробы действительно чувствительны к антибиотикам. Однако при лечении короткими курсами этот эффект обычно никак не проявляется. Микрофлора — очень прочное и массовое сообщество бактерий. Простым курсом антибиотика их не уничтожить. Поэтому прием спасительных пробиотиков до, после и во время антибиотикотерапии имеет больше психологический эффект, хотя есть и исключения. Например, у детей первого года жизни микрофлора такая же юная и неокрепшая, как и хозяева. Прием пробиотиков у малышей может быть оправдан. Действительно опасный дисбактериоз развивается при длительном лечении антибиотиками у ослабленных больных, например, при раке крови.
- Даже короткий прием антибиотиков из группы макролидов, особенно эритромицина, может сопровождаться нарушением стула и болями в животе. Это не дисбактериоз, а прямое влияние препарата на моторику кишечника. После прекращения лечения, все нормализуется. Пробиотики здесь абсолютно бесполезны.
Антибиотики вредят печени. Прогнозировать этот побочный эффект наверняка можно только у людей с заболеваниями печени и алкоголизмом — у них вероятность токсического гепатита больше. У всех остальных риск «посадить» печень при лечении антибиотиками есть, но маленький. Опасным симптомом является появление горечи во рту во время или сразу после курса терапии. В этом случае желательно обратиться к врачу. Прием гепатопротекторов, как правило, решает проблему.
Аминогликозиды и макролиды могут необратимо снижать слух, повреждая слуховой нерв. Это редкое побочное действие, но чаще оно фиксируется у детей и пожилых людей. В юном и преклонном возрасте антибиотики из этих групп стараются использовать как можно реже. Первым симптомом ототоксичности является шум в ушах и головная боль — в этом случае требуется прекращение лечения и замена на другой антибактериальный препарат.
Несмотря на все особенности и противоречия, антибиотики жизненно важны для человечества. Пока ученые заняты поиском препарата, к которому бактерии не смогут выработать устойчивость, наша задача — не тратить без дела тот антимикробный ресурс, который пока нам доступен. Принимая антибиотики без необходимости или корректируя врачебные назначения на свой лад, вы приближаете встречу тяжелобольного пациента с резистентными супербактериями, родом из вашей миндалины или кишечника.
