Обзор
В количественном отношении в теле каждого из нас только 9% человеческих клеток. Остальные 91% принадлежат другому миру — царству бактерий, архей, грибов и прочих микроскопических сущностей. Пропорцией 10:1 в пользу микробов ошеломил общественность биохимик и бактериолог Thomas Donnell Luckey еще в 1972 году. В 2016 году ученые из Израиля Ron Sender, Shai Fuchs, Ron Milo, не желая мириться с такими негуманными подсчетами, провели свою опись человеческого тела с использованием современной техники. Они пришли к выводу, что истинное соотношение бактерий к человеческим клеткам 1,3:1, а чтобы сравнять счет, человеку достаточно опорожнить кишечник. Хотелось бы верить, что израильтяне не зря потратили рабочее время и деньги, однако решить проблему самоидентификации их исследование не помогает. Если каждый из нас — человек только на 50%, то стоит серьезнее относится к неразумной половине тела.
Полностью стерильным человек является только до рождения. Уже в ходе родов малыш глотает свою первую порцию бактерий колонизаторов. Остальные представители микромира попадают в организм с материнской груди или бутылочных сосок. Ребенок взрослеет, пробует на вкус самые разные предметы, расширяет свой рацион и круг общения — и с каждым днем растет не только его собственный вес, но и масса населяющих тело микробов. Однако процесс микробной контаминации значительно замедляется в возрасте 4–5 лет. К этому времени у человека формируется богатый внутренний мир, устойчивый к любым внешним воздействиям. Сообщество невидимых глазом организмов сохраняет свое постоянство на протяжении большей части жизни. Любых новых «гостей» наш микромир встречает крайне недружелюбно, стараясь сохранить свой привычный состав и количество.
Наиболее значимым и весомым является сообщество кишечных микроорганизмов — кишечная микробиота или микрофлора. Ученые предположили, что если их собрать в кучку и взвесить, получится 2–3 килограмма. Мы тратим на их содержание 10% всей энергии и делимся с кишечными колонизаторами пятой частью своего рациона. Кстати, навязанное рекламой мнение, что кишечные бактерии предпочитают на завтрак, обед и ужин исключительно йогурт или биокефир — это миф. Микробиота приспосабливается и с удовольствием потребляет всю привычную для нас пищу. Чем разнообразнее питание, тем комфортнее кишечным микробам. У детей на молочном рационе один состав кишечных обитателей, у взрослых, которые не переносят молоко в больших количествах — совсем другой. Например, у детей пресловутые «йогуртные» бифидобактерии — преобладающая флора — около 99%, а у взрослых их остается менее 10% от количества остальных обителей кишки, и это норма.
Освоив каждую складочку и ворсинку кишечника, микробы приносят нам пользу. Доподлинно известно, что кишечная микрофлора защищает нас от болезней грязных рук, тренирует иммунитет, участвует в пищеварении, нормализует стул, синтезирует ряд незаменимых аминокислот и витаминов, разрушает яды. Доказано, что у людей с нормальной микрофлорой реже бывает аллергия. В последние годы были высказаны предположения, что неудачные попытки похудеть, повышенный уровень сахара в крови и даже желание свести счеты с жизнью могут быть следствием нездорового изменения состава и количества кишечных бактерий.
Считается, что в тонкой кишке обитает относительно небольшое количество микрофлоры — порядка 1*10 в 5 степени микробов на 1 мл содержимого. В толстой кишке количество микроорганизмов возрастает на 6 порядков и составляет 1*10 в 11 степени клеток на мл. Условия жизни в разных отделах кишки отличаются, поэтому и видовой состав микробов сильно меняется по мере отдаления от желудка. Дисбактериозом традиционно считают снижение числа нормальных обитателей тонкой и толстой кишки и замена их чужеродными болезнетворными бактериями или увеличение общего количества жителей в тонкой кишке на несколько порядков.
Диагноз, которого нет
Кто и когда впервые сказал, что дисбактериоза не бывает — сейчас уже выяснить не удается. Однако мнение о том, что дисбактериоз — миф российской медицины, прочно поселилось в интернете. На самом деле разоблачение этого мифа — всего лишь софистика, основанная на языковых особенностях номенклатуры. У нас в стране для обозначения проблемы, когда нарушается привычный состав кишечной микрофлоры, прижился термин «дисбактериоз» или более широкое понятие «дисбиоз». Приказом Минздрава данному состоянию присвоен шифр R19.8 в МКБ-10. За рубежом для обозначения той же проблемы чаще используют другие термины: «irritable bowel syndrome — синдром раздраженного кишечника», «bacterial overgrowth syndrome — синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке», «mild illness» — легкое расстройство кишечника после приема антибиотиков и др. Последние годы именно зарубежные ученые активно изучают связь нарушений в кишечной микрофлоре с такими заболеваниями как сахарный диабет, ожирение, рак, болезнь Крона и язвенный колит, синдром хронической усталости, депрессия и аутизм.
Таким образом, как не называй, но проблема с кишечным микромиром есть у жителей разных стран и лечат её во всем мире по единым стандартам. Хотя все существующие в настоящий момент предположения относительно причин и способов коррекции дисбактериоза остаются лишь предположениями, которые находятся в стадии изучения и раз в 3–5 лет пересматриваются.
Типичными проявлениями дисбактериоза кишечника считают:
- неустойчивый стул: чаще поносы, реже запоры;
- метеоризм, урчание в животе, флатуленция;
- дискомфорт в животе или боли.
Согласитесь, эти симптомы нельзя назвать специфическими, они могут быть связаны с самыми разными причинами. Специфическим исследованием кишечной микрофлоры в нашей стране является анализ кала на дисбактериоз. Уже более 10 лет этот вид диагностики открыто критикуют, однако его продолжают назначать и выполнять, причем стоимость может варьировать от 700 рублей до 3 тысяч. В кишке живут более 500 видов микроорганизмов, а в лаборатории могут вырастить только 10–15 из них. Основные изменения микробиоты при дисбактериозе происходят в тонкой кишке, а на анализ берут содержимое конечного отдела толстой кишки. Наконец, в процессе сбора материала и транспортировки его в лабораторию в его составе многое меняется.
Есть более показательные виды диагностики:
- посев аспирата и биоптата из тонкой кишки — для этого нужно «глотать лампочку»;
- дыхательные тесты — основаны на определении в выдыхаемом воздухе продуктов метаболизма бактерий, которые подверглись всасыванию и выделились легкими;
- газожидкостная хроматография и масс-спектрометрия — определение в кале продуктов жизнедеятельности бактерий.
Однако эти виды диагностики у нас в клинической практике почти не используются. Поэтому дисбактериоз — это диагноз исключения. Его предполагают только тогда, когда в ходе диагностики врач исключает другие заболевания.
Дисбактериоза от любого «чиха» не бывает
Главный постулат, на котором базируются современные взгляды на лечение и профилактику дисбактериоза заключается в том, что у человека, имеющего здоровый желудочно-кишечный тракт, дисбактериоз может иметь только временный характер. Например, расстройства стула и метеоризм могут появиться после перенесенной инфекции или стресса. Проблемы с кишечником могут возникнуть при резкой смене диеты, например, после окончания строгого поста. Однако у здорового человека — это временные трудности, которые проходят без лечения.
Сообщество кишечных микробов гораздо прочнее, чем кажется. Представьте, что сквозь кишечную трубку ежедневно транзитом проходит около 10 литров содержимого. Помимо чисто механического вымывания, на бактерий действует пищеварительный сок желудка, поджелудочной железы и желчь, способные переварить любую органику. И в этих условиях микробы не просто выживают, но и чувствуют себя вполне комфортно.
Оказывается в просвете кишки находится лишь малая часть всех её обитателей. Они ежедневно покидают организм и составляют 30% от сухого остатка каловых масс. Цифра впечатляет, но это только 5% от всей кишечной микрофлоры. Остальные 95% — прячутся пристеночно среди ворсинок и складок слизистой. Там, под защитой слизи и других факторов, они становятся неуязвимыми даже для некоторых антибиотиков. Поэтому плохая экология, стресс или вредный гамбургер не могут привести к развитию дисбактериоза у человека со здоровой пищеварительной системой.
Единственной причиной серьезного нарушения в составе и количестве кишечных микробов может стать изменение среды их обитания, то есть желудочно-кишечного тракта. Условия жизни микробов резко меняются после операций на органах ЖКТ, при повышении или понижении кислотности желудочного сока, при недостаточности пищеварительных ферментов или перебоях с поступлением желчи. Грубо говоря, дисбактериоз почти всегда сопровождает такие распространенные заболевания, как: гастрит и язвенная болезнь, хронический панкреатит, холецистит, дискинезия желчного пузыря и желчнокаменная болезнь. Более редкие и тяжелые: воспалительные заболевания кишки, дивертикулит, гепатит тоже не обходятся без дисбактериоза. У людей с иммунодефицитом развиваются наиболее тяжелые формы дисбактериоза, так как ослабевает главный сдерживающий развитие кишечных микробов фактор — иммунитет.
Совсем не значит, что у каждого человека с приведенными выше болезнями будут проблемы с кишечником. Однако изменения в составе микрофлоры будут почти наверняка. До поры до времени это может никак не проявляться. Но очередной вредный фактор, как, например, прием антибиотиков, может окончательно подорвать здоровье и привести к развитию длительного, требующего лечения, клинически выраженного дисбактериоза. Однако антибиотики и их влияние на кишечную микрофлору требуют отдельно внимания.
Антибиотики и пробиотики
Пожалуй, чаще всего тема дисбактериоза всплывает перед приемом антибиотиков, когда аптекарь или врач рекомендуют вам дополнительно раскошелится на пробиотики и принимать их для профилактики. Насколько это целесообразно?
Антибиотики без разбора уничтожают всех микробов в организме, до которых могут добраться. Таблетки и микстуры попадают в желудочно-кишечный тракт напрямую. Препараты, которые применяются в инъекциях, поступают в кишечник с секретом пищеварительных желез. Поэтому независимо от способа введения, антибиотики влияют на жизнедеятельность кишечных бактерий. Однако размер ущерба еще не удалось спрогнозировать ни одному врачу.
В условиях лабораторного эксперимента обитатели желудочно-кишечного тракта гибнут под действием антибиотиков, но у себя дома, в кишке, они оказываются гораздо более живучими. Например, бактерия хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), вызывающая опасное заболевание желудка, быстро погибает под действием большинства антибиотиков, когда её тестируют в пробирке, однако для уничтожения хеликобактерной инфекции в желудке требуется не один, а сразу несколько антибактериальных препаратов, продолжительность лечения должна составлять от 7 до 14 дней, а иногда и больше.
Общепринято считать, что антибиотики не способны полностью стерилизовать кишечник, они могут лишь уменьшить численность микробиоты. Как только лечение завершено, микробы начинают активно размножаться, стремясь восстановить свое прежнее соотношение. Известно, что количество бактериальных клеток удваивается каждые 20–30 минут. Если условия обитания микробов не изменились, то спустя короткое время состав и количество их вернется к привычной норме. Так происходит у здорового человека после короткого 3–10 дневного курса антибиотикотерапии. Кишечный микромир восстановится сам по себе, не причинив вам особых проблем. Тратить деньги на пробиотики, пребиотики и другие аптечные супер средства нецелесообразно.
Теперь предположим, что лечиться пришлось человеку, с хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Его кишечные микроорганизмы и без антибиотиков едва выживают в некомфортных условиях. Восстанавливаться после антибиотикотерапии они будут медленно и неохотно. Их место могут занять более шустрые и менее разборчивые к условиями микробы. В таком случае говорят о развитии антибиотик-ассоциированной диареи (ААД).
Под определение ААД попадают состояния, когда наблюдается от 3 эпизодов жидкого стула в сутки, на протяжении 2 и более дней. В англоязычной литературе есть понятие mild illness — это когда после антибиотиков наблюдается менее значительное расстройство стула, неподходящее под указанные критерии ААД. В большинстве случаев проблемы с кишечником носят кратковременный характер и не требуют медикаментозной помощи, но иногда развивается тяжелая диарея с повреждением кишечной стенки — псевдомембранозный колит.
Тяжелые формы ААД и псевдомембранозного колита обычно бывают связаны с колонизацией кишечника устойчивыми к большинству антибиотиков штаммами бактерий. Такие штаммы циркулируют в отделениях стационаров, где часто и подолгу используют антибиотики у ослабленных больных. Вероятность заболеть тяжелым дисбактериозом после курса антибиотиков у обычного человека, который лечился дома, очень низка. Убедительной статистики, которая могла бы доказать обратное, по данному вопросу не существует.
Поэтому необходимость сопровождать антибиотикотерапию пробиотиками — миф. Тратить деньги на препараты, восстанавливающие микрофлору, не имеет смысла, если нет серьезных проблем со здоровьем. Профилактическое лечение пробиотиками целесообразно только у людей с тяжелыми инфекциями, находящихся на госпитализации или страдающих хроническими заболеваниями. Польза от пробиотиков у этой категории больных доказана в клинических исследованиях.
Кстати, после лечения антибиотиками, наравне с дисбактериозом, встречаются случаи спонтанного улучшения работы кишечника. Так бывает у людей с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Антибиотики уменьшают численность флоры, и проблемы с расстройством стула временно уходят. К сожалению, спустя время проблемы с кишечником обычно возвращаются, если не устранить истинную причину избыточного размножения микробов.
Лечение первопричины — это первое, с чего нужно начинать, если вы видите в дисбактериозе корень своих проблем. До тех пор, пока условия в кишечнике не станут удобными для проживания, «полезные» микробы там не задержатся. Очень часто эффект от пробиотиков наступает быстро, буквально с первой дозы и также быстро заканчивается — через неделю-другую от приема последней. Чтобы не выбрасывать деньги на ветер, к лечению дисбактериоза нужно подходить основательно.
